ケアメディカルはなまき

入居申込
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入居申込について img


入居申込につきましては、以下の申込方法があります。

 ① <入居申込書>にご記入いただき、直接施設へ郵送か持参によるお申し込み
  → ダウンロード <入居申込書>

 ご郵送先:〒025-0082 岩手県花巻市御田屋町4-56
      ケアメディカルはなまき 入居申込担当者 宛て


 ② 現在のWebページにあります<入居申込フォーム>からの直接のお申し込み

どちらの申込をされた場合でも、入居申込担当よりご連絡させて頂きます。

入居申込フォーム


 下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

■ 相談者 記入欄 ■

相談者名 ※ 必須
相談者 電話番号(半角) ※ 必須
相談者 住所
[市町村名]

[番地・アパート名]

■ 入居者本人 記入欄 ■

入居申込者 本人名 ※ 必須
要介護状態 自 立  要支援1  要支援2  要介護1  要介護2
要介護3  要介護4  要介護5
※ 必須
施設等の申込状況 居宅介護支援事業所に相談中  どの施設にも申込んでいない
他の施設に申込中である
入居申込者本人の状況 在宅で生活している 入院中である 他施設利用中である その他
主な希望内容・ご質問等

 


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